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진료기록 열람 및 사본발급 위임장

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작성자 관리자 작성일18-12-13 18:10 조회20,132회 댓글0건

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의료법 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2017. 6. 21.>

 

진료기록 열람 및 사본발급 위임장

수임인

성명

전화번호

생년월일(외국인등록번호)

위임인과의 관계

주소

 

위임인

성명

전화번호

생년월일(외국인등록번호)

주소

 

임인의료법21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다.

 

년 월 일

 

위임인 (자필서명)

 

 

210mm×297mm[백상지 80g/(재활용품)]

 

 

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